合并心血管疾病的慢阻肺患者，急性期管理注意这些！
慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）常与其他疾病共存（合并症），其中以心血管疾病合并症最为常见。心血管疾病与慢阻肺之间相互影响，表现在患病风险、疾病严重程度、急性加重风险与疾病进展、治疗药物的相互影响等。《慢性阻塞性肺疾病合并心血管疾病诊治管理专家共识》就识别和恰当处理心血管合并症提出建议，关于合并心血管疾病的慢阻肺患者的急性期管理，共识主要涉及以下内容。
慢阻肺急性加重的主要症状是呼吸困难加重，常伴有咳嗽加剧、痰量增加和（或）痰液性状改变，部分患者可伴有心悸、疲乏等不适，严重者可出现呼吸衰竭和（或）心功能不全的临床表现。这些症状均缺乏特异性，对于慢阻肺合并心血管疾病的患者，在诊断慢阻肺急性加重时，需要考虑是否存在以下情况：（1）慢阻肺急性加重诱发基础心血管疾病发作；（2）仅为基础心血管疾病发作；（3）共同的诱因（例如上呼吸道病毒感染或理化刺激）导致慢阻肺与基础心血管疾病同时加重并相互影响；（4）其他肺内或肺外疾病，需要鉴别的主要有肺炎、气胸、胸腔积液、急性肺栓塞以及新发的心律失常、心功能不全等；（5）基础心血管疾病发作诱发慢阻肺急性加重。因此合并心血管疾病的慢阻肺患者一旦出现急性呼吸困难等症状，首先应进行全面的病史采集和体格检查，并在此基础上选择相应实验室和影像检查，从而明确当前急性症状的主要原因、确定主次矛盾，同时评估其诱发因素和病情严重程度。值得注意的是，慢阻肺合并心血管疾病的患者，相比单纯慢阻肺或心血管疾病患者，其急性加重的近期和远期预后都更差，因此需要及早诊断、及时治疗，诊治流程可参考图3。
合并心血管疾病的慢阻肺的急性期治疗原则为针对诱因和急性期主要临床表现给予相应治疗，以尽可能改善病情，并减少远期影响。具体措施可参见、、，其处理应特别注意诊疗措施对合并症的影响，主要包括以下方面。
对于慢阻肺急性加重期，不推荐茶碱类药物作为一线的支气管舒张剂，只在β2 受体激动剂、抗胆碱能药物治疗后，病情改善不佳时可考虑联合应用，并需要监测和避免不良反应。鉴于心动过速是茶碱类药物常见的不良反应，且其有效治疗窗小，过量时可出现心律失常、甚至致死性心律失常，因此对于有心血管疾病合并症的患者，在急性期应慎用。
对于具有抗菌治疗指征的患者，在选择大环内酯类、莫西沙星等具有QT间期延长作用的药物前，应充分评估心血管合并症的情况以及发生致命性心律失常的风险。此外，阿奇霉素可影响地高辛、华法林等的药物浓度和不良反应，如患者有此类基础用药则应加强观察药物不良反应并监测药物浓度。
慢阻肺急性加重期β2受体激动剂的用量通常高于稳定期，应注意其对心血管基础疾病的影响，如出现心悸等不适则应控制剂量。
慢阻肺急性加重并发右心功能衰竭时，首要措施是纠正诱因（如控制下呼吸道感染）、改善低氧血症和高碳酸血症，必要时可适当应用利尿剂减轻右心负荷和下肢水肿。不恰当地使用利尿剂会增加心律失常等心血管疾病并发症和电解质紊乱的风险。
以上内容摘自：：中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组,《慢性阻塞性肺疾病合并心血管疾病诊治管理专家共识》撰写组. 慢性阻塞性肺疾病合并心血管疾病诊治管理专家共识[J]. 中华结核和呼吸杂志,2022, 45(12): 1180-1191.
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